Современный взгляд на проблему хронического гастрита (диагностика, лечение, профилактика)

Успехи теоретической и клинической медицины 2001г.,вып 4, Материалы научных исследований Российской Медицинской Академии Последипломного образования

© Бредихина Н.А. д.м.н, зав. Гастроэнтерологическим отделением Поликлиники МЦ УД Президента РФ

Хронический гастрит- наиболее распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое наблюдается как у взрослых, так и у детей. “Хронический гастрит” понятие морфологическое и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании. История развития учения о хроническом гастрите уходит корнями к Гиппократу, но наибольшее развитие получило в последние 100 лет. Коренной поворот во взгляде на природу хронического гастрита произошел в 1983 году, когда B.Marshall и J.Warren описали микроорганизм Helicobacter pylori, который считается ведущим этиологическим фактором развития хронического гастрита, а хеликобактериоз является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире.

Helicobacter pylori относится к числу патогенных бактерий, хотя в определенных условиях его можно рассматривать как симбионт, исходя из того, что бактерия устойчива к агрессивным факторам желудка, вызывает иммунный ответ организма и не исключено, что она появилась в организме человека тогда, когда формировались микроэкологические ниши органов и систем организма человека. Но в определенных, изменяющихся условиях внешней среды, возможно образование новых штаммов Helicobacter pylori c патогенными свойствами. Подтверждения последних лет трех постулатов Коха позволило с большой долей вероятности признать Helicobacter pylori причиной хронического гастрита.

В 1990 году на 9 Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) была представлена новая классификация хронического гастрита, основанная на макроскопических (эндоскопических) и гистологических критериях, уточняющих окончательно тип хронического гастрита, прогноз течения заболевания и степень обсеменения Helicobacter pylori. Гастрит, ассоциированный с хеликобактер пилори, включен в Международную классификацию болезней органов пищеварения.

Патогенность Helicobacter pylori. Важным фактором колонизации его являются подвижность бактерии, которая связана с наличием жгутиков, позволяющих перемещаться в слизи и существовать под слизью, покрывающей слизистую оболочку желудка. Защищая себя от агрессивных свойств желудочного сока, бактерия образует уреазу, которая расщепляет мочевину и за счет аммиака нейтрализует Н-ионы, причем уреаза образуется как в цитоплазме бактерии, так и на поверхности ее.

Уреаза Н.pylori является токсином для эпителия желудка, усиливающим воспалительную реакцию слизистой оболочки за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимуляции секреции цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота. Последние являются важными факторами защиты слизистой оболочки желудка, блокада NOS резко уменьшает кровоток в сосудах слизистой и стимулирует апоптозы клеток слизистой оболочки желудка. Апоптоз является фактором поддержания тканевого гомеостаза и при стимуляции его нарушаются физиологическая и репаративная регенерация слизистой. Н.pylori обладает адгезией к клеткам и создает предпосылки для реализации патогенного потенциала бактерии и уменьшает вероятность элиминации их защитными силами организма. Н.pylori не синтезируют мутагенных или канцерогенных веществ, но инфицируя слизистую оболочку желудка, повреждая геном клеток, Н.pylori способствует развитию хронического гастрита, кишечной метаплазии, атрофии желез и дисплазии, вплоть до развития рака желудка. На этом основании Международное агентство по изучению рака (IARC) признало Helicobacter pylori канцерогеном 1 группы.

Хронический гастрит это локальный иммунный ответ слизистой желудка на Н.pylori, который последовательно в течение многих лет переходит в атрофический гастрит. Скорость развития атрофии оценена как 0,6% в год. Атрофический гастрит обнаруживается в теле и антральном отделе желудка, обусловленный аутоиммунным процессом особенно при выраженной атрофии в теле желудка. Атрофический гастрит антрального отдела желудка и метаплазия чаще встречается у больных язвой 12-перстной кишки при отсутствии атрофии в теле желудка и сохранении высокой продукции соляной кислоты. В настоящее время предполагается развитие атрофического гастрита не только от действия Н.pylori, но и других факторов, таких как, значительное потребление соли, низкий уровень микроэлементов, витаминов или антиоксидантов, курение, токсическое влияние окружающей среды, в том числе лекарств и др., нарушающих защитные механизмы слизистой оболочки желудка. Значительные нарушения наблюдаются в метаболизме полиненасыщенных жирных кислот, синтезе простагландинов и других веществ, обеспечивающих протективные свойства в различных звеньях цитопротекции, как антикислотный и антипепсический барьер, формируемый желудочной слизью и продукцией бикарбонатных ионов, состоянии кровотока в слизистой оболочке желудка.

Постепенное утяжеление хронического гастрита приводит к кишечной метаплазии с последующим развитием атрофических изменений, причем кишечная метаплазия по тонкокишечному типу постепенно сменяется признаками эпителия толстой кишки (толстокишечная метаплазия П типа), которая более тесно связана с раком желудка.

Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori. Источником инфекции является больной человек. Имеются указания, что Н.pylori могут переноситься домашними животными (кошки, собаки). Наиболее изученными путями передачи являются контактно-бытовой от человека к человеку. Чаще всего инфекция передается в семьях орально-оральным, фекально-оральным путями, через предметы личной гигиены. В настоящее время получены доказательства ятрогенной передачи Н.pylori при диагностических и лечебных процедурах, в частности при эзофагогастродуаоеноскопии (ЭГДС), в связи, с чем разработаны требования к стерилизации и дезинфекции эндоскопов, принятые на всемирном конгрессе по гастроэнтерологии 1988 г.

Основные принципы диагностики Н.р. Все известные в настоящее время диагностические методики разделяются на инвазивные и неинвазивные (косвенные).

При инвазивных методах исследования изучению подвергается биоптат слизистой оболочки желудка, полученный при гастродуоденоскопии, считающийся “золотым стандартом” диагностики инфекции, его специфичность оценивается как 97%. Огромные преимущества гистологического метода является не только диагностика Н.pylori, но поставить диагноз гастрита и классифицировать его в соответствии с Сиднейской системой.

Среди неинвазивных методов диагностики следует выделить для практической деятельности врача два: иммуноферментный метод – Read-Fast Test и дыхательный уреазнеый тест с мочевиной, меченой С13.

Первый метод относится к экспресс-тестам и является косвенным методом, который позволяет в крови больного определить антитела к Н.pylori, относящиеся к IgG. Этот метод наиболее подходит для эпидемиологических и скрининговых исследований. При помощи экспресс-теста можно диагностировать инфекцию Н.pylori легко, быстро и неинвазивно у пациентов с симптомами желудочной диспепсии. Антитела к Н.pylori не всегда свидетельствуют о присутствии активной инфекции в слизистой оболочке желудка в момент исследования, но характеризуют возможность инфицирования человека и при соответствующей клинике делает необходимым продолжение обследования или проведения курса эрадикационной терапии у молодого контингента.

Уреазный дыхательный тест (UBT) является неинвазивным простым методом для выявления Н.pylori, биохимический принцип которого основан на разложении мочевины, меченой С13 в желудке человека, уреазой, продуцируемой Н.pylori , в результате чего образуется НСО3 и NН4. Из НСО3 образуется СО2, достигающий кровотока и транспортируемый в легкие и появляющийся в выдыхаемом воздухе. Стабильный углерод –13 (С13) О - изотоп, который обнаруживается и определяется количественно хромато-масс-спектрометром. С13 UBT дает информацию обо всей слизистой оболочке желудка и не зависит от случайного распределения по ней Н.pylori, чувствительность теста достигает 99%, специфичность – 98%. Показаниями к назначению С13 UBT являются эпидемиологические исследования, скрининг перед эндоскопическом исследованием, контроль лечения и динамическое наблюдение за больным после лечения. Воспроизводимость теста очень высока, исследование проводится средним медицинским персоналом и занимает 30 минут пациента, время проведения анализа одного больного на масс-спектрометре занимает 3 минуты, что позволяет иметь один прибор на большой город и даже регион, т.к. пробы выдыхаемого воздуха могут храниться длительно, пересылаться почтой, ответ может быть послан по факсу, почтой, любой врач может получить результат в течение 2 дней.

Принципы лечения заболеваний желудка, ассоциированные с Н.pylori определены Маастрихским соглашением 2000 года, где среди прочих выделена группа больных атрофическим гастритом и лечение по требованию. Определены схемы эрадикационной терапии, включающие антибиотики и антибактериальные средства, продолжительность лечения, сроки проведения контроля эффективности терапии. Учитывая высокую распространенность хеликобактериоза и болезней желудка и 12-перстной кишки, недостаточную эффективность применяемых схем лечения, по нашим данным достигающей 60%, резистентность Н.pylori к различным антибактериальным средствам и необходимость поддержания достигнутого эффекта лечения как можно дольше, предупреждение заражения и реинфекции, а также поиск препаратов, который бы заменил существующие многокомпонентные схемы и обладал бы различным механизмом действия, являясь ингибитором ферментных систем бактерий и повышая защитный барьер слизистой оболочки желудка нами предпринято исследование с использованием биологически активной добавки (БАД) “Флоравит-Э”, производство фирмы “Гелла-Фарма”, Россия.

Механизмы действия “Флоравит-Э” на слизистую оболочку желудка у больных хроническим гастритом, ассоциированном с Н.pylori: восстановление структуры и функции поврежденных рецепторов мембран клеток слизистой желудка и печени активизация образования ц-АМФ, что способствует улучшению микроциркуляции крови в гастродуоденальной зоне, активизирует образование эндогенных интерферонов, активизирует защитное действие слизи в желудке, возможно, антибактериальное действие.

Целью клинических наблюдений явилась оценка эффективности БАД “Флоравит-Э” в лечении больных хроническим гастритом, ассоциированном с Н.pylori разной степени обсеменения и возможности обоснования профилактического использования препарата в процессе динамического наблюдения за больными. В исследование включались амбулаторные больные обоего пола в возрасте от 40 до 70 лет с эндоскопическим и гистологическим подтверждением хронического гастрита и определением степени обсеменения слизистой оболочки желудка Н.pylori: 1 слабая степень (+) – до 20 микробных тел в поле зрении, 2 средняя степень (++) – до 50 микробных тел в поле зрения, 3 высокая степень (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения. Всем наблюдаемым больным после курса лечения БАД “Флоравит-Э” через 6-8 недель проводилось контрольное эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка (из тела и антрального отдела) для гистологического исследования и определения обнаружения Н.pylori, биохимические исследования крови (АСТ, АЛТ, билирубин, холестерин, ЩФ), клинический анализ крови.

Режим приема БАД “Флоравит-Э”. Первые 7 дней лечения “Флоравит-Э” (масляный) принимался по ? чайной ложке утром натощак и “Флоравит-Э” (водный) по 1 столовой ложке за 20 минут до ужина. В дальнейшем до конца курса лечения “Флоравит-Э” (масляный) назначался по 1 чайной ложке утром натощак и “Флоравит-Э” (водный) 3 столовые ложки за 20 минут до ужина. Курс лечения составил 32 дня. После окончания курса лечения через 6-8 недель проводилась контрольная гастродуоденоскопия. На курс лечения пациенту необходимо по 2 флакона каждого вида препарата.

Характеристика группы больных, принявших участие в клинических испытаниях БАД “Флоравит-Э”, которые проведены на базе гастроэнтерологического отделения Поликлиники Медицинского Центра УД Президента РФ.

Общее число больных, прошедших полный курс лечения БАД “Флоравит-Э” составило 10 человек, среди которых 7 мужчин и 3 женщин, 4 человека в возрасте до 59 лет и 6 человек старше 60 лет.

Клиническая характеристика заболевания в группе наблюдаемых больных.

До начала лечения все наблюдаемые больные имели клинические проявления желудочной диспепсии: тяжесть в подложечной области живота (у всех больных), отрыжка, тошнота, боли в подложечной области натощак, изжога.

После курса лечения БАД “Флоравит-Э” проявления желудочной диспепсии полностью исчезли у всех наблюдаемых больных.

Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки желудка у наблюдаемых больных

До начала лечения у всех наблюдаемых больных отмечена выраженная воспалительная и сосудистая реакция, которая проявлялась диффузной или пятнистой гиперемией слизистой оболочки, ее отеком с большими проявлениями в антральном отделе желудка, где, кроме того, обнаруживались приподнятые “полные” эрозии в зоне выраженного воспаления, очаговые полиповидные гиперплазии.

После курса лечения в 3 случаях получена эндоскопическая картина, соответствующая нормальной слизистой оболочки желудка, в остальных случаях сохранялись эндоскопические признаки, такие, как приподнятые “полные” эрозии и полиповидная гиперплазия слизистой.

Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у наблюдаемых больных

Всем наблюдаемым больным при гастродуоденоскопии проводилась биопсия слизистой оболочки желудка из антрального отдела и тела желудка для гистологического исследования и обнаружения и определения степени обсеменения Н.pylori.

Наибольшие патоморфологические изменения до лечения отмечены в антральном отделе желудка и были представлены выраженным активным воспалением склерозом стромы слизистой, в одном случае неполной метаплазией (толстокишечного типа), очаговой гиперплазией слизистой. Патоморфологические изменения в теле желудка были выявлены в 6 случаях в виде выраженного активного воспаления.

После проведения курса лечения “Флоравит-Э” отмечено уменьшение или исчезновение признаков активного воспаления, но сохранялись признаки хронического неактивного воспаления слизистой, сохранялись признаки атрофического гастрита и неполной метаплазии (по толстокишечному типу).

Микробиологическая характеристика обсеменения слизистой желудка у наблюдаемых больных

До лечения у всех наблюдаемых больных определялась различная степень обсеменения Н.pylori разных отделов желудка: в антральном отделе желудка у всех больных обнаружено обсеменение Н.pylori, причем слабая степень (+) определена у 4 больных, средняя степень (++)- у 3 больных и выраженная степень обсеменения- у 3 больных; в теле желудка у 4 пациентов обсеменение Н.pylori не обнаружено, у 4 больных отмечена слабая степень обсеменения (+) и у 2 больных соответственно средняя и выраженная степень.

После курса лечения контрольное исследование показало, что у 3 больных со слабой степенью обсеменения (+) и в 1 случае с выраженной степенью обсеменения (+++) Н.pylori не обнаружен, в остальных случаях Н.pylori сохранялся или уменьшалась степень обсеменения, в одном случае отмечено увеличение обсеменения до выраженной степени.

Полученные результаты морфологического исследования требуют дальнейшего изучения и наблюдения в плане совершенствования приготовления гистологических препаратов с целью сохранения слизи, где обитают Н.pylori, и ставят важный вопрос о параллельной оценке эффективности эрадикации инфекции другими методами исследования, в частности, проведение одновременно уреазного дыхательного теста с меченой мочевиной С13, который может оказаться в дальнейшем более предпочтительным.

Переносимость БАД “Флоравит-Э” (масляного и водного) хорошая, побочного влияния на картину крови и биохимические показатели (АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ) не отмечено. Оценка переносимости и лечебного действия “Флоравит-Э” пациентами хорошая. Он удобен в приеме и может применяться в амбулаторной практике.

Результаты клинического испытания и практические рекомендации.

Курс лечения БАД “Флоравит-Э” (масляный и водный) оказался эффективным у больных хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori , в плане исчезновения всех клинических признаков желудочной диспепсии во всей группе наблюдаемых больных.
Данные эндоскопического и патоморфологического исследований после курса “Флоравит-Э” показали улучшение состояния слизистой оболочки желудка до восстановления нормальной эндоскопической картины слизистой и перехода активного хронического воспаления в неактивное у больных без атрофии и метаплазии слизистой, что представляется важным в связи с возможностью предупреждения прогрессирования патологических изменений в слизистой оболочке желудка, путем проведения повторных индивидуальных курсов “Флоравит-Э” в течение месяца с перерывами 6 месяцев.
Анализ эрадикационной способности БАД “Флоравит-Э” в отношении Helicobacter pylori показал, что у больных со слабой степенью обсеменения слизистой (+) в большинстве случаев достигнут положительный эффект. В остальных случаях отмечено уменьшение или сохранение Н.pylori. вследствие более высокой степени обсеменения бактерией, грубых морфологических изменений и значительного снижения защитного барьера слизистой оболочки желудка, что позволяет рекомендовать более длительный курс лечения для больных этой группы и более регулярных профилактических курсов до 3-4 курсов в год.
Наши исследования показывают, что “Флоравит-Э” (масляный и водный) может рассматриваться как препарат выбора для профилактики заражения хеликобактерной инфекцией и предупреждения реинфекции или рецидива после успешной эрадикационной терапии и лечения больных хроническим гастритом и практически здоровых людей (2 курса в год в течение месяца).
“Флоравит-Э” может быть рекомендован как дополнительное средство в комплексной терапии больных хроническим гастритом и после курса эрадикации с целью предотвращения прогрессирования хронического гастрита и развития факторов риска возникновения онкологического заболевания желудка. Количество курсов и сроки их проведения устанавливаются врачом в зависимости от тяжести поражения слизистой желудка и сопутствующей патологии.

Биологически активная добавка к пище “Флоравит-Э” представляет собой высоко биотехнологичный препарат, который отвечает принципам профилактической медицины, предупреждая заболевание и прогрессирование уже имеющейся болезни и улучшающее качество жизни человека.